Automatisierungspotential in der Rechnungsverarbeitung

Die Digitalisierung von TARMED-Rechnungen und das systemunterstützte Auslesen der detaillierten Leistungspositionen ist mittlerweile bei Krankenversicherern üblich. Auch der Ansatz, diese Rechnungen über elektronische Regelwerke spezifisch und automatisiert zu prüfen, zu verarbeiten und abzurechnen, ist mehrheitlich umgesetzt.

SWICA ist in diesem Kontext bereits seit einiger Zeit einen Schritt weiter: Alle «nicht-TARMED» werden digitalisiert und die Mehrheit automatisiert verarbeitet.

Das Wichtigste auf einen Blick

Die Digitalisierung der Heilkostenrechnungen führt sowohl zu einer Erhöhung des Automatisierungsgrades wie auch zur Steigerung der Effizienz der Sachbearbeitung
Die Anzahl durch Sachbearbeiter für manuell zu verarbeitenden / zu prüfenden Belege nimmt insgesamt ab
Nicht korrekt abgerechnete Leistungen werden im Rahmen der Prüfung durch Regelwerke automatisiert erkannt - auf Basis der durch den Scan-Dienstleister in elektronischer Form bereitgestellten Detailpositionen
Ausgelesene Detailinformationen der Rechnung lassen auch nach der initialen Verarbeitung weitere, vertieftere Auswertungen zu («Data Mining»)
Die Auslenkungsquote von Belegen zur detaillierten Prüfung durch Sachbearbeiter kann – als weiterer Vorteil der elektronischen Verarbeitung – über das flexible Regelwerk durch SWICA selber gesteuert werden
«last but not least»: Fragen von Kunden zu Rechnungen können auf Basis der digitalisierten Originalrechnung standort-unabhängig direkt beantwortet werden.

Herausforderungen im Projekt

In einem Projekt zur Optimierung der Automatisierung der Rechnungsverarbeitung gibt es viele Herausforderungen – einige davon sind exemplarisch aufgeführt:

Sourcing & Logistik: Zu welchem Zeitpunkt resp. in welchem Schritt der (bisherigen) Postzustellung wird die Digitalisierung durchgeführt?
Tarifwesen: Wie kann der manuelle Prüfaufwand Gesetzes- und AVB-konform verringert werden?
Regelwerk: Wie können auszuzahlende Leistungskosten reduziert werden?
Management der beteiligten Parteien: Wie kann sichergestellt werden, dass alle Parteien effizient zusammenarbeiten und potentielle Fallstricke frühzeitig erkannt werden?
Wissen über die Systemlandschaften: Welche Abhängigkeiten zwischen den Komponenten und den Teilprozessen gilt es zu beachten?

« Wir sind froh, dass wir inacta mit an Bord hatten. So konnten einige Klippen elegant umschifft werden, die wir so erst zu spät gesehen hätten. Trotz der Komplexität und den vielen beteiligten Parteien konnten wir alle von inacta quantifizierten Nutzenpotentiale realisieren. »

Marcel Wild, Leiter Leistungen Services, SWICA

Sourcing & Logistik

Ob ein internes oder ein externes Sourcing angestrebt werden soll, ist stark von der strategischen Ausrichtung abhängig. Bei SWICA wurde das bereits bestehende externe Sourcing weitergeführt, wobei für den Teil Logistik ein spezifisch auf die SWICA zugeschnittenes Konzept entwickelt und umgesetzt wurde.

Tarifwesen & Regelwerk

Bei der Einführung der digitalisierten Verarbeitung von Non-TARMED Belegen ist immer eines der Ziele die Reduktion der auszuzahlenden Leistungskosten. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen die Informationen von den nicht standardisierten Belegarten strukturiert erfasst werden. Weiter müssen Regeln definiert werden, um die Belege anhand der übermittelten Informationen möglichst automatisiert abrechnen zu können.
Diese beiden Teile sind jedoch stark abhängig von einander – es ist also zentral, hier kreative und doch gut durchdachte Lösungen zu finden.

Management der Parteien

Ein Digitalisierungsprojekt hat – wie die meisten Vorhaben – mehrere beteiligte Parteien. Auch hier ist es so, dass alle einen etwas anderen Hintergrund haben: Logistik, Scanning, Kernsystem, Workflow, Archiv, RZ-Betrieb. Der erfolgsversprechende Ansatz ist daher,

den Projekt-Mitarbeitenden ein gemeinsames Zielbild zu vermitteln
die Projekt-Mitarbeitenden zu motivieren, ihren Teil zum erfolgreichen Gelingen beizutragen.

Wissen über die Systemlandschaft

Ein weiterer Erfolgsgarant ist das Wissen um die Teilprozesse, Komponenten und deren Abhängigkeiten. Dazu zählen insbesondere

die Vorbereitung (Posteingang, AVOR)
das Scanning, die Erkennung und die Validierung
die Rechnungsprüfung (allgemeine und kundenspezifische Regelwerke).

« Sowohl bei Fragen zur Logistik und den Soll-Prozessen wie auch bei der Strategie in Bezug auf das Tarifwesen konnte uns inacta aufgrund ihrer Erfahrung nachhaltig beraten - die entsprechenden Konzepte werden auch heute noch angewendet. »

Markus Wälti, Fachspezialist Prozesse & Projekte, SWICAA

SWICA – weil Gesundheit alles ist.

Die SWICA gehört mit rund 1.3 Mio. Versicherten zu den grössten Kranken- und Unfallversicherern der Schweiz. Sie bietet die obligatorische Grundversicherung (OKP) nach Krankenversicherungsgesetz (KVG), Zusatzversicherungen und Sachversicherungen nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und Unfallversicherungen nach Unfallversicherungsgesetz (UVG) an.

« In diesem Projekt zeigte sich einmal mehr, was auf Basis einer orchestrierten Zusammenarbeit aller beteiligten Fachpersonen möglich ist. Es wurde nicht nur der initial geplante Teil (Non-TARMED Belege), sondern auch zwei Prozesse aus dem Vertrieb umgesetzt (Anträge, Mutationen) – alles zu den gemeinsam vereinbarten Eckdaten. »

Jürg Porro, Associate Partner, inacta

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