Die Digitalisierung von TARMED-Rechnungen und das systemunterstützte Auslesen der detaillierten Leistungspositionen ist mittlerweile bei Krankenversicherern üblich. Auch der Ansatz, diese Rechnungen über elektronische Regelwerke spezifisch und automatisiert zu prüfen, zu verarbeiten und abzurechnen, ist mehrheitlich umgesetzt.
SWICA ist in diesem Kontext bereits seit einiger Zeit einen Schritt weiter: Alle «nicht-TARMED» werden digitalisiert und die Mehrheit automatisiert verarbeitet.
In einem Projekt zur Optimierung der Automatisierung der Rechnungsverarbeitung gibt es viele Herausforderungen – einige davon sind exemplarisch aufgeführt:
« Wir sind froh, dass wir Inacta mit an Bord hatten. So konnten einige Klippen elegant umschifft werden, die wir so erst zu spät gesehen hätten. Trotz der Komplexität und den vielen beteiligten Parteien konnten wir alle von Inacta quantifizierten Nutzenpotentiale realisieren. »
Marcel Wild, Leiter Leistungen Services, SWICA
Ob ein internes oder ein externes Sourcing angestrebt werden soll, ist stark von der strategischen Ausrichtung abhängig. Bei SWICA wurde das bereits bestehende externe Sourcing weitergeführt, wobei für den Teil Logistik ein spezifisch auf die SWICA zugeschnittenes Konzept entwickelt und umgesetzt wurde.
Bei der Einführung der digitalisierten Verarbeitung von Non-TARMED Belegen ist immer eines der Ziele die Reduktion der auszuzahlenden Leistungskosten. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen die Informationen von den nicht standardisierten Belegarten strukturiert erfasst werden. Weiter müssen Regeln definiert werden, um die Belege anhand der übermittelten Informationen möglichst automatisiert abrechnen zu können.
Diese beiden Teile sind jedoch stark abhängig von einander – es ist also zentral, hier kreative und doch gut durchdachte Lösungen zu finden.
Ein Digitalisierungsprojekt hat – wie die meisten Vorhaben – mehrere beteiligte Parteien. Auch hier ist es so, dass alle einen etwas anderen Hintergrund haben: Logistik, Scanning, Kernsystem, Workflow, Archiv, RZ-Betrieb. Der erfolgsversprechende Ansatz ist daher,
Ein weiterer Erfolgsgarant ist das Wissen um die Teilprozesse, Komponenten und deren Abhängigkeiten. Dazu zählen insbesondere
« Sowohl bei Fragen zur Logistik und den Soll-Prozessen wie auch bei der Strategie in Bezug auf das Tarifwesen konnte uns Inacta aufgrund ihrer Erfahrung nachhaltig beraten - die entsprechenden Konzepte werden auch heute noch angewendet. »
Markus Wälti, Fachspezialist Prozesse & Projekte, SWICAA
Die SWICA gehört mit rund 1.3 Mio. Versicherten zu den grössten Kranken- und Unfallversicherern der Schweiz. Sie bietet die obligatorische Grundversicherung (OKP) nach Krankenversicherungsgesetz (KVG), Zusatzversicherungen und Sachversicherungen nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und Unfallversicherungen nach Unfallversicherungsgesetz (UVG) an.
« In diesem Projekt zeigte sich einmal mehr, was auf Basis einer orchestrierten Zusammenarbeit aller beteiligten Fachpersonen möglich ist. Es wurde nicht nur der initial geplante Teil (Non-TARMED Belege), sondern auch zwei Prozesse aus dem Vertrieb umgesetzt (Anträge, Mutationen) – alles zu den gemeinsam vereinbarten Eckdaten. »
Jürg Porro, Associate Partner, Inacta